용인종합사회복지관 프로그램 신청서

프로그램명

생년월일

(     세)

이 름

성 별

□ 남     □ 여

연락처

학교 명

(아동의 경우)

주소

생활구분

□일반 □기초생활수급권자 □차상위(저소득) □국가유공자 □기타

셔틀 차량 이용

□ 이용함          □ 이용안함

기관의 서비스 이용을 위해 귀 기관이 본인의 개인정보를 수집·이용하고자 하는 경우에는 [개인정보보호법] 제 15조 및 제 22조의 동의를 얻어야 합니다.

○ 개인정보 수집·이용목적 : 프로그램회원관리(서비스제공과 수납 등의 회계서비스)를 위한 정보수집,

홍보를 위한 정보수집, 사회복지정보시스템 이용자 등록을 위한 정보수집,

○ 수집하는 개인정보 항목 : 성명(아동/보호자), 성별, 생년월일 및 연령(아동), 휴대전화번호, 소속학교(아동),

주소, 생활구분, 프로그램 활동사진 및 동영상 촬영

○ 개인정보 보유·이용기간 : 동의일로부터 동의 철회 시 까지, 최종 퇴소(종결) 후 5년간 보유(이후 즉시 폐기)

○ 동의거부 권리안내 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우 프로그램 이용과 관련하여 정상적인 이용이 불가능 할 수 있음을 알려드립니다.

* 수집된 자료는 위의 이용목적 이외에는 사용되지 않으며 철저히 비밀로 관리하여 타인에게 공개되거나 유출하지 않을 것을 약속드립니다.

□동의함    □동의하지 않음

□ 프로그램 이용 주의사항

1) 프로그램 기간 동안 본인의 부주의로 인한 분실, 사고 등에 대해서 복지관에 책임이 없습니다.

2) 모집 시 최소 인원에 미달되는 경우 폐강될 수 있습니다.(수강료 전액 환불)

3) 개인사정으로 인한 결석은 보강 또는 환불처리가 불가능 합니다.

4) 모든 이용시설을 소중히 다뤄주시고, 깨끗이 이용해주시기 바랍니다.

5) 강사 및 사회복지사의 진행에 협조적인 태도로 참여해주시길 바랍니다.(시간 엄수 등)

6) 모든 회비의 납부계좌는 (농협) 351-0010-0918-13 용인종합사회복지관이며 별도의 재료비 및 교재비 같은 경우 강사님께 직접 납부해주시기 바랍니다.(강의계획서 하단 계좌기재)

위 사항을 확인 하였고 이에 동의하여 수강을 신청합니다.

2018 년     월     일

보호자 :                    (인)

(만 14세 미만, 보호자 서명 필요)

신청인 :                    (인)

	사회복지법인 혜린
	용인종합사회복지관