정신건강증진사업 대상자 의뢰서

기관명(학교명)
의뢰자		성명		관계		연락처
대상자 성명						성별	남 □ 여 □
생년월일		년 월 일				대상자 구분	수급자 □ 비수급자 □
주소						전화번호
						휴대폰번호
보호자 성명						보호자연락처
의뢰 사유
가족 사항
대상자의 문제에 대한 태도		□ 문제를 전혀 인식하지 못한다. □ 문제를 인식하고 있으며 해결의 필요성을 느낀다. □ 문제를 인식하고 있으나 해결의 필요성을 느끼지 못한다. □ 문제 인식 여부에 상관없이 상담 및 치료에 긍정적인 반응을 보인다. □ 문제 인식 여부에 상관없이 상담 및 치료에 부정적인 반응을 보인다.
기타 의견

작성일:   2019 년    월    일

개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서

【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공동의서 】

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2019년     월     일

신청인                           (인)

(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)

용인종합사회복지관 귀하